サイトメニュー

メニューを閉じる

届出・申請書一覧

各種申請書は各事業所の健保窓口までご提出ください。

健保窓口一覧

保険証・適用に関すること

被扶養者が増えたとき

被扶養者(異動)届
被扶養者加入に関する申立書(その1)
被扶養者加入に関する申立書(その2)
給与支払見込証明書
国民年金 第3号被保険者関係届
(配偶者を被扶養者にする場合)
雇用保険を受給される方へ…(注意点)
自営業者の認定について
健康マイページ利用登録申請書
「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書

被扶養者が減ったとき

被扶養者(異動)届
国民年金 第3号被保険者関係届
(配偶者を被扶養者からはずす場合)

保険証をなくしたとき

再交付申請書・滅失届

名前が変わったとき

氏名変更届

被扶養者が離れて暮らすとき

被扶養者住所変更届
仕送りに関する申告書

被扶養者が一緒に住み始めるとき

被扶養者住所変更届

任意継続制度に加入・脱退するとき

任意継続被保険者資格取得申請書
任意継続被保険者資格喪失申出書(脱退するとき)
任意継続者住所変更届
任意継続前納保険料早見表

介護保険の資格に異動があったとき(海外赴任・離任や家族の施設入所)

介護保険適用除外(該当・非該当)届

産前産後休業を取得するとき

産前産後休業取得者申出変更(終了)届

育児休業を取得するとき

育児休業等取得者申出(新規・延長)終了届

給付に関すること

医療費が高額になるとき

限度額適用認定証交付申請書

病気やけがで仕事を休むとき

傷病手当金請求書
同意書兼確認回答書
(初回申請が、入社より2年以内の方のみ提出)
傷病手当金請求書(任意継続者・退職者)

医療費を立替払いしたとき

子供が生まれたとき

出産育児一時金請求書
出産育児一時金請求書(海外用)
出産育児一時金請求書(受取代理用)
受取代理人変更届
受取代理人申請取下書
出産育児-家族出産育児一時金不支給証明書

子供を産むために仕事を休んだとき

亡くなったとき

埋葬料(費)支給申請書

医師の指示により患者を緊急搬送するとき

移送費支給申請書

事故にあったとき

第三者行為による傷病届(その1~その5)
負傷届

医療費の助成を受けているとき

医療費助成制度該当(非該当)届出書

災害で被災したとき

一部負担金等免除申請書
一部負担金等還付申請書

70歳以上の方の年間外来医療費が高額になったとき

高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書

医療と介護の自己負担額が高額になったとき

高額介護合算療養費支給申請書兼
自己負担額証明書交付申請書

補助金に関すること

インフルエンザ予防接種を受けたとき

インフルエンザ予防接種補助金申請書
ワークフロー申請 領収書添付台紙

がん検診を受けたとき

がん検診補助金申請書

人間ドックを受けるとき

契約医療機関人間ドック予約報告書
人間ドック利用補助金申請書

脳血管系疾患等の検査を受けたとき

脳血管系疾患等検査補助金申請書

遺伝子検査を受けたとき

遺伝子検査利用補助金申請書