保険外併用療養費制度
健康保険では、保険診療として認められていない医療を受ける場合は、保険による医療を受ける権利を放棄したものとみなされ、すべての医療費が自費払いになるのが原則です。
しかし、保険外診療を受ける場合でも、厚生労働大臣の定める「評価療養」「患者申出療養」「選定療養」については保険診療との併用が認められており、通常の治療と共通する部分（診療・検査・投薬・入院料など）の費用は一般の保険診療と同様に扱われ、その部分については一部負担金を支払うこととなり、残りの額は「保険外併用療養費」として健康保険から給付が行われます。
「保険外併用療養費」に該当するケース
入院の際の室料
個室などの上級室の場合、健康保険で定めた入院室料との差額を自己負担することになります。
ただし、病院側の都合で上級室に入れられた場合や、治療上の必要性から集中治療室に入った場合は、差額は負担しなくてもよいことになっています。
紹介状なしで大病院を受診したとき
特別料金が加算され、その部分が自己負担になります。
時間外に診療を受けたとき
割増料金が自己負担になります。
予約診療を受けたとき
予約診療制が認可されている医療機関では、予約料が自己負担になります。
ジェネリック医薬品を希望しないとき
ジェネリック医薬品があるお薬で、先発医薬品の処方を希望する場合は、医薬品によっては特別料金が加算されます。
評価療養
高度先進医療と将来的に保険適用を検討する医療
医療技術に係るもの
- 先進医療（現行の高度先進医療を含む）
医薬品・医療機器に係るもの
- 医薬品の治験に係る診療
- 医療機器の治験に係る診療
- 薬価基準収載前の承認医薬品の投与
- 保険適用前の承認医療機器の使用
- 薬価基準に収載されている医薬品の適用外使用
患者申出療養
患者の申出を起点として、患者が希望する先進的な医療の安全性・有効性を確認し、身近な医療機関で迅速に受けられるようにするためのしくみ。申出にあたっては、まずは、かかりつけの医師など身近な医療機関にご相談ください。
厚生労働省ホームページ ＞ 患者申出療養制度選定療養
保険適用を前提としない患者が特別に希望する医療
快適性・利便性に係るもの
- 特別の療養環境の提供
- 予約診療
- 時間外診察
- 前歯部の材料差額
- 金属床総義
- 後発医薬品のある先発医薬品（長期収載品）
医療機関の選択に係るもの
- 200床以上の病院の未紹介患者の初診
- 200床以上の病院の再診
医療行為等の選択に係るもの
- 制限回数を超える医療行為
- 180日を超える入院
- 小児う蝕治療後の継続管理
歯の治療と健康保険
歯の治療は、保険診療と自費診療の2本立てになっています。ほとんどの必要な治療は健康保険を使って行うことができますが、費用はかかっても見た目の自然さや耐久性を重視したいなどの理由で、自由診療を選択することもできます。
また、インプラント（人工歯根技術）などの保険で認められていない治療をしたり、各治療のために最低限必要だと認められている以外の材料を使用した場合のほか、歯の健康診断、虫歯予防のための処置、歯列矯正などは健康保険の対象外となり、自費診療になります。（医療費控除の対象となりますので領収書は大切に保管しましょう。）
なお特例として、前歯の鋳造歯冠修復・歯冠継続歯については、保険で認められない材料を使っても、保険診療で認められている材料費に相当する額が保険外併用療養費として支給され、その差額だけを負担すればよいことになっています。
歯科治療の保険外併用療養費制度は、このほかに金属床総義歯、13才未満の方に行われるフッ素塗布・シーラントに認められています。
健康保険でできる治療例
虫歯で欠けた部分をつめたりかぶせたりする歯冠修復
なくなった歯を人工歯で補う欠損補綴
