自己負担割合
自己負担割合は年齢別に決められています。
法定給付と付加給付
法定給付とは、健康保険法で決められている給付のことです。
付加給付とは、健保組合が独自の規約に基づき、任意に支給する給付のことです。
現物給付と現金給付
現物給付とは、診療や投薬などの医療行為という現物で支給されるものです。
現金給付とは、傷病手当金や出産手当金など現金で支給されるものです。
入院時の給付
入院時食事療養費
入院した時は、医療費の自己負担とは別に、食事の費用（食事療養標準負担額）を負担することになっています。標準負担額を超えた額は、「入院時食事療養費」として健保組合が負担します。
※1日3食を限度とする
※指定難病患者または、小児慢性特定疾病患者については、1食280円になります。
※負担した入院時食事療養費は高額療養費の対象外です。
入院時生活療養費
65才以上の方が入院した時は、医療費の自己負担とは別に、食事の費用と居住費（生活療養標準負担額）を負担することになっています。標準負担額を超えた額は、「入院時生活療養費」として健保組合が負担します。
※入院時生活療養（Ⅰ）を算定する医療機関とは、栄養管理師による管理が行われている等、社会保険事務局に届けている医療機関のこと
※入院時生活療養（Ⅱ）を算定する医療機関とは、 入院時生活療養（Ⅰ）を算定する医療機関以外のこと
※指定難病患者については、食費は1食280円、居住費は1日0円になります。
※負担した入院時生活療養費は高額療養費の対象外です。
住民税非課税の方
被保険者が住民税を課税されていない場合は、「低所得者」として「限度額適用認定証」を申請してください。
※「低所得者」として申請する場合は自治体窓口で「非課税証明書」を取得し添付してください。
保険給付の時効
健康保険の給付を受ける権利は、受けることができるようになった日の翌日から2年で時効となります。お早めにご申請ください。
なお、時効の起算日は以下のとおりです。
| 給付の種類 | 時効の起算日 |
|---|---|
| 療養費 | 療養に要した費用を支払った日の翌日 |
| 高額療養費 | 診療費の翌月1日 ただし、診療費の自己負担を診療月の翌月以降に支払ったときは、支払った日の翌日（当健保では、申請の必要なく、自動計算になり、診療月の3ヶ月後に高額療養費を支給しております。） |
| 傷病手当金 | 労務不能であった日ごとにその翌日 |
| 出産手当金 | 出産のための労務に服さなかった日ごとにその翌日 |
| 出産育児一時金 | 出産費の翌日 |
| 埋葬料（費） | 死亡した日の翌日 ただし、埋葬費については、埋葬を行った日の翌日 |
| 移送費 | 移送に要した費用を支払った日の翌日 |
給付制限
給付制限とは健康保険の給付の一部または全部を停止することです。
以下に該当する場合、給付の一部または全部を停止することがあります。
・故意に事故を起こした場合
・医師や健保組合の指示に従わなかったとき
・犯罪行為で病気やけがになったとき
・けんかや泥酔など著しい不行跡で病気やけがになったとき
・詐欺または不正な支給を受けようとしたとき
【業務上や通勤途中によるけがは労災保険の適用です！】
業務上の原因による病気やけが、通勤途中に被った病気やけがについては、健康保険での給付は行われず原則として労災保険の適用となります。重複して給付を受けることはできませんのでご注意ください！